MIELOMENIGOCELE: Prognóstico e Indicação de órteses para marcha

Olá!! Hoje escrevi um post específico sobre marcha e órteses para crianças com Mielomenigocele. Não tive a intenção de descrever todo o tratamento fisioterapêutico, portanto lembrem que isso é só uma parte da atuação fisioterapêutica. Boa Leitura!!

        A MIELOMENIGOCELE faz parte de um grupo de más formações associadas ao defeito do fechamento do tubo neural. Consiste no não fechamento do arco posterior da vértebra, resultando em espinha bífida cística, com extravasamento de meninges, líquor, medula espinhal e raízes nervosas (Figura 1). Possui causa multifatorial, mas o principal fator é a não ingestão ou absorção do ácido fólico pela mãe durante a gestação.

              

Figura 1. Extravasamento de tecido nervoso

       O quadro clínico depende da região da displasia (malformação) medular, mas é caracterizado por paralisia flácida abaixo do nível da lesão, ausência de sensibilidade e disfunções autonômicas (Bexiga Flácida). A criança pode ainda apresentar complicações neurológicas, como Hidrocefalia, Hidromielia, Síndrome da medula presa e meningite, nesses casos, a criança poderá apresentar problemas cognitivos e comprometimento de membros superiores, dentre outros.

    No geral podemos classificar a MIELOMENINGOCELE nos seguintes Níveis Neurológicos: TORÁCICO, LOMBAR ALTO, LOMBAR BAIXO E SACRAL. Essa classificação é importante para se determinar o prognóstico funcional e traçar os objetivos de tratamento para cada criança. Para determinação do nível neurológico o fisioterapeuta deve avaliar o grau de força muscular, sendo que para ser funcional deve ser no mínimo grau 3 (vence a gravidade). Dessa forma, temos:

TORÁCICO: Ausência de sensibilidade e motricidade abaixo dos quadris. Apresentam postura de abandono.  O controle de tronco varia com o nível da lesão (T1-T12). O Prognóstico para Deambulação é RUIM. Se não apresentarem deformidades (Cifose congênita, escoliose e hiperlordose), nem alterações dos membros superiores poderão atingir marcha terapêutica na infância com uso de órteses (figura 2).

Órteses: Por não apresentarem movimentos nos membros inferiores, devem utilizar um tutor longo com cinto pélvico (cinto, de preferencia fixo, e abaixo da cicatriz). Dependendo do controle de tronco necessitarão de um prolongamento torácico e ainda, para poder trocar os passos de forma reciprocada, precisam de uma Órtese de Reciprocação da marcha (RGO) e o auxílio de um andador.

Figura 2. Órteses Nível Torácico

LOMBAR ALTO: Apresentam alguma sensibilidade abaixo dos quadris (L1-L3). Motricidade presente (grau 3) obrigatoriamente em flexores e adutores de quadril e eventualmente, extensores de joelho. O Prognóstico para marcha é REGULAR. Podem atingir marcha domiciliar até a adolescência para isso precisam da seguinte órtese:

Órtese: Como apresentam controle de tronco, costumam não necessitar de prolongamento torácico e como apresentam flexores de quadril, costumam não precisar de RGO. Necessitam de tutor longo com cinto pélvico (figura 3) e andadores/muletas.

Figura 3. Órteses Nível Lombar Alto

LOMBAR BAIXO: Apresentam alguma sensibilidade abaixo dos quadris (L4-L5), apresentam os mesmos movimentos que o Lombar Alto mais obrigatoriamente extensores e flexores de joelho e eventualmente abdutor de quadril e dorsiflexores. O Prognóstico para marcha é MUITO BOM. Podem conseguir marcha comunitária.  

Órteses: Como apresentam controle de joelho e algum controle de quadril, não necessitam de tutor longo. Usam somente Talas suropodálicas rigídas para estabilizar o tornozelo e muletas canadenses. Quando apresentarem torções tibiais, pode ser indicado o uso de uma haste lateral (destravada para permitir movimento no joelho) e muletas canadenses (figura 4).

Figura 4.Órtese para nivel Lombar Baixo, no caso de torções (hastes laterais)

SACRAL: Apresentam alterações de sensibilidade no pé e dermátomos S3, S4 (região perianal). Apresentam além da musculatura citada no lombar baixo, alguma extensão de quadril e/ou plantiflexão. A musculatura intrínseca do costuma ser comprometida. O prognóstico para marcha é ÖTIMO. Conseguem marcha comunitária.

Órteses: Conseguem deambular sem órteses, mas isso não é indicado, a fim de evitar deformidades, descarga de peso desigual e úlceras de pressão. Dessa forma, é indicado o uso de órteses suropodálicas para melhorar o alinhamento de tornozelo e pé, mas sem muletas (Figura 5).

       

Figura 4. Órteses Nível Sacral

     É muito importante verificar periodicamente se as órteses estão adequadas em tamanho e função, pois devido à alteração de sensibilidade podem causar úlceras de pressão na criança.

        Ainda, as órteses tem um alto custo, portanto, toda a família deve ser orientada e participar da decisão de uso das mesmas, pois é preciso empenho por parte dos cuidadores para colocá-las e tirá-las. Ë importante salientar, que as crianças com níveis mais altos, necessitarão de cadeiras para longas distâncias e é alto o número de indivíduos que abandonam o uso da órtese quando crescem.

        Embora seja importante conhecer as órteses para cada nível, toda criança deve ser muito bem avaliada, para verificar problemas que possam impossibilitar o uso da órtese, como deformidades articulares, problemas cognitivos e de membros superiores e obesidade ou que exijam ajustes específicos para determinados problemas.

        O terapeuta deve explicar para a família os benefícios e as dificuldades do uso das órteses para a marcha e orientar uma decisão consciente.

Texto escrito por Profa. Michelle Brandalize

Referência

MOURA, EW, LIMA, E, BORGES, D, CAMPOS E SILVA, PA. Aspectos clínicos e práticos da reabilitação. 2ed. São Paulo: Artes Médicas. 2010.